分级诊疗的三个思考:
医院想做什么?
医生想做什么?
患者想做什么？

要建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们琢磨怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。至于如何让适合做家庭医生的三甲医院大夫来社区，不用三甲医院院长来考虑，交给社区中心来考虑。

最开始可以通过多点执业的方式，让三甲医院医生一周来社区坐一两天门诊，慢慢地，如果他们在社区能有更高的收益、患者更喜欢，再让社区中心的主任们想办法把他们留住，“到这里干比三甲医院轻松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的收入，干得好，患者尊重，体现价值。”

还是那句话，有用人自主权、收入分配自主权、经营自主权，这些主任有的是办法。他们有我们意想不到的能力，虽然学历、职称不高，但有了积极性，不会比“骗子公司”差。

第二，对于需方，就更简单，公卫资金和医保资金打包跟着患者走。

别让公卫资金让卫生部门来支配，把钱交给患者吧。社区有本事吸引到老人来，这个老人的公卫人头费就到社区来；有本事吸引来社区看门诊，医保资金就到社区来。因此，让公卫补贴、医保资金跟着患者走，医生就会想办法把患者留下，医生水平不够，让社区中心想办法挖三甲医院医生来帮他。有更多患者，就有更多的公卫和医保资金，分到医生更多，医生怎么会没有积极性？

唯一要担心的是，社区有了如此强的挣钱动机以后可能会诱导需求、过度医疗。这点其实也不用担心，这是个技术性问题，医保付费机制设计得当就可以解决。公卫，是按人头支付的，无法诱导更多需求来赚钱；医保，也可以采取按人头付费、按病种付费的方式，也能在公卫和医保资金总额控制住的情况下，激励医生好好干。况且，只要有了竞争，在既定的公卫、医保支付总额下，医生通过改善服务、质量来吸引患者，微观上讲做得越好的社区和医生会得到更多的收入，宏观上讲总的公卫人头补贴、医保门诊支出是固定的，竞争的手段是典型的“发动群众斗群众”，让医生相互竞争，引入囚徒困境的方式，控制了总体医疗费用，又让医生不得不、自愿提供让患者满意的服务。

至于社区提供一些增值服务，让患者自费，也没有不可。不用担心，患者不是傻瓜，患者会自己考虑服务的价值。与其让骗子公司把老人的退休金骗走买没有任何用处的保健品，还不如让社区有资质的医生通过增值服务的方式把这笔钱赚到，没有什么不好。

第三，放开医生自由执业

要形成分级（分工分类）诊疗，就要让社区大夫能够把患者留住，把患者伺候好；让三甲医院里能够、适合当家庭医生的大夫也愿意去社区，能比在三甲医院做得更多、更好。这涉及到创新性的医疗服务模式。并不是说医生在三甲医院天天坐诊，亲自看160个号，到社区还是160个号，而是要充分发挥医生的积极性，让他想办法，区分哪些工作需要他要亲自干，哪些让低年资的医生干，哪些让护士也可以干。并且，患者也认，自己的病不需要这个医生亲自干，年轻医生、护士就可以。

这时候，医生不仅是医生，还是一个组织者，一个经营者，发挥他的经营才能。让医生自己去想，怎样配置人力资源和患者，能让自己、整个系统的效益最大化。很多人说我们现在三甲医院医生浪费很大，每天要看一百多个号，可能实际上只有十几二十个号确实需要他看，70%的患者根本不需要他看。但是，我们依然挡不住这70%的老百姓依然去找他看。

这里的核心一点是，如何调动这些医生的积极性，让他创新医疗服务模式。他本人是个品牌，患者是奔着他来的，但是即便在社区，一个家庭医生也应该形成一个分层、分类的服务模式。最简单的，也许首诊需要他看；确诊的、或者不确定性小的，可以交给低年资医生；完全确诊的可以交给护士；但需要患者认。

如何调动这些医生的积极性？重要的一点是，这些医生要有用人自主权。如何组建一个团队，形成金字塔，我负责疑难杂症和首诊，低年资医生和护士成梯队。所以，我认为分级诊疗最后的形成，关键在如何解放医生这支队伍，让医生有充分的自由，发挥他的聪明才智。我们的医生团队中有很多不仅技术很高，也有经营才能的人，但在现行体制下都被卡着。如果给他们一个舞台，他们会干得非常好。

2017-4-21